Gigantsykehus verken billigere eller bedre

Ressurskrevende fusjoner i sykehussektoren hviler på et ønske om bedre og billigere sykehus, men når de positive virkningene ikke kan dokumenteres, er det på høy tid å dempe fusjonsiveren, mener NHH-professor Kurt R. Brekke. In English

27.02.2014 - Tekst: Sigrid Folkestad Foto: Helge Skodvin

De siste årenes fusjoner i sykehussektoren skulle sørge for kostnadskutt og bedre pasientbehandling.

- Så langt er det få positive gevinster å spore.

Det sier NHH-professor Kurt R. Brekke ved Institutt for samfunnsøkonomi.

Brekke er kritisk til retorikken om at sykehusfusjoner gir oss mer helse for hver krone, og at pasientene får det bedre.

- De påståtte positive virkningene er ikke dokumentert. Det er ikke grunnlag for å hevde at gigantsykehus og store helseforetak er riktig medisin, sier helseøkonomen.

Kan være direkte skadelig

I en ny studie som Brekke har gjort sammen med Luigi Sicilliani og Odd Rune Straume, ser de på effektene av sykehusfusjoner. Blir driften billigere, øker kvaliteten på tjenestene, og kommer pasientene bedre ut av det?

Studien «Hospital Mergers with Regulated Prices » viser at sykehus som fusjonerer, har svakere incentiv til å tilby kvalitet og drive effektivt. Grunnen er at fusjonen svekker konkurransen om pasientene. Studien viser også at samlet effekt for pasienttilbudet avhenger av hvordan sykehus i samme geografiske område, men som ikke er en del av fusjonen, tilpasser sitt tilbud som følge av fusjonen. Dersom disse sykehusene også reduserer kvaliteten på tjenestene, er fusjonen entydig negativ for pasientene.

Større sykehus = bedre kvalitet?

Når sykehus fusjonerer, er det i teorien to effekter knyttet til kvalitet som kan inntreffe. De trekker i hver sin retning.

Den ene sier at jo større sykehus, desto bedre læring, noe som skal gi høyere kvalitet og bedre pasientbehandling. En tidligere helseminister har også understreket dette og sagt at fusjonen ved OUS har gitt «sterke fagmiljøer og gode resultater».

Ved en fusjon vil sykehuset kunne behandle flere pasienter på samme enhet. I teorien kan en da få en læringseffekt, slik at kvaliteten stiger.

USA og England

- La oss si at du har et sykehus som opererer én gang i året, og et annet som gjennomfører tilsvarende operasjon hundre ganger i året. Da tenker du at kvaliteten er mye bedre der de gjør den hundre ganger.

Flere studier har sjekket om denne teorien holder vann etter at sykehus har blitt fusjonert.

- Det er en effekt som kan være der, men som synes å være vanskelig å dokumentere.

Studier fra USA og England har sett på læringseffektene etter en fusjon. Brekke mener at særlig studiene fra England kan belyse også norske forhold.

- England har det samme statsfinansierte helsesystemet som oss, og der har det vært gjort en god del studier som ser på effektene av omfattende fusjoner. De finner ingen kvalitetsforbedring. Forskere klarer ikke å dokumentere slike betydningsfulle positive effekter av fusjoner, heller ikke på lang sikt.

Dyrere senger

Den andre effekten som kan inntreffe ved en fusjon, er at kvalitet blir redusert fordi du fjerner eller svekker konkurransen. Jo flere sykehus som blir fusjonert, desto færre aktører er igjen, noe som kan gi lavere kvalitet og svekket pasientvelferd, også for de sykehusene som ikke inngår i sammenslåingen. Når fusjonen medfører dårligere kvalitet, kan en i teorien oppnå en økonomisk gevinst.

Hovedargumentet og bekymringene til medisinere er nettopp at kvaliteten vil bli svekket når et stort geografisk område står igjen med ett stort sykehus. Når dette gigantsykehus ikke en gang er geografisk samlet, slik tilfellet er med OUS, øker risikoen for negative effekter av fusjonen.

- Effekten sykehusfusjoner har på kvalitet og kostnadseffektivitet er et viktig tema som fortjener mer oppmerksomhet og som jeg vil forske videre på, sier Brekke.

Han mener at det også er viktig å se på konsekvensene av en sykehusfusjon for de foretakene som er i det samme geografiske området, men som ikke inngår i fusjonen. Dersom fusjonen innebærer endringer ved de fusjonerte sykehusene, er det grunn til å anta at det vil påvirke tilbudet ved de nærliggende sykehusene. Den totale effekten av en fusjon omfatter med andre ord mer enn bare tilbudet ved de fusjonerte sykehusene.

Nye masteroppgaver ved NHH

I tillegg til Brekkes egen forskning viser to nye masteroppgaver som han har vært veileder på, at det ikke er sporbare positive virkninger på kvalitet og kostnad etter at sykehus er fusjonert.

En av studentene har fått tilgang til data som viser driftskostnader før og etter sykehusfusjoner. Masteroppgaven viser at kostnad per seng øker i takt med størrelsen på sykehusene.

Fusjonen til Oslo universitetssykehus i 2009 skulle ifølge beregningene i forkant gi en besparelse på cirka 900 millioner kroner i året. Før årsskiftet 2013/2014 lå OUS an til et totalt underskudd på 300 millioner kroner, der 200 millioner var budsjettert med.

- Likevel kjøper mange retorikken rundt fusjonstankegangen om høyere effektivitet, stordriftsfordeler og bedre kvalitet på pasientbehandlingen?

- Det er akkurat dette jeg er kritisk til. Det er en retorikk. Alle sier det, men hvor er bevisene? Det er dette som er utgangspunktet mitt.

Sannsynlighet for død som indikator

I en masteroppgave som ser på kvalitetsendringer etter sykehusfusjoner, finner Maren Louise Nordhus at kvaliteten reduseres noe for sykehus som fusjonerer.

Helt konkret undersøker hun dette ved å se på sannsynlighet for død 30 dager etter innleggelser med hoftebrudd, hjerteinfarkt eller hjerneslag. Hun har observasjoner fra 55 norske sykehus i perioden 2002 til 2012.

Hovedresultatet er at fusjon ikke har noen positive effekter på kvaliteten ved sykehusene. Hvis en ser isolert på hver av kvalitetsindikatorene, altså sannsynlighet for død etter innleggelse med en av de tre lidelsene, er dødeligheten litt høyere og indikerer litt dårligere kvalitet for de fusjonerte sykehusene.

Pragmatisk syn på det

Brekke ser at fusjoner kan ha positive effekter, men at det for arbeidsintensive organisasjoner som sykehus kan være vanskelig å oppnå.

- Jeg har et pragmatisk syn på det og ser ikke bort fra fusjoner generelt kan gi besparelser. Det kan godt være. Men i sykehussektoren er det andre faktorer enn utgifter til maskiner som driver kostnadene opp.

Dette er en arbeidsintensiv sektor, og cirka 60 prosent av utgiftene går til lønn. For enkelte behandlinger er det mer maskinelt, men i hovedsak er det hender. For å drive mer økonomisk må du ifølge Brekke kutte bemanningen eller organisere arbeidet på en annen måte.

Vurderer reorganisering

Professoren mener dette er rett tidspunkt for å reorganisere sykehussektoren. Den nye regjeringen vurderer å endre foretaksmodellen og fjerne de fire regionale helseforetakene, slik de lovet i regjeringsplattformen tidlig i fjor høst. Da får hvert sykehus større kontroll over egen organisasjon.

- Det er et steg i riktig retning, sier Brekke. La hvert sykehus være en enhet, de bør ikke organiseres inn i disse store konsernene som de regionale helseforetakene er.

Brekke mener DRG-systemet, som er en innsatsstyrt finansiering som belønner sykehuset for antall pasienter, bør utvides. Med DRG (Diagnose Relaterte Grupper) plasseres pasienten i en gruppe som danner beregningsgrunnlaget for hvor mye penger sykehuset får refundert. Desto høyere aktivitet, jo større refusjoner får helseforetaket.

- Norge var tidlig ute med å innføre innsatsstyrt finansiering, men har valgt å begrense DRG-delen til 40 prosent. Nå har de fleste land i Europa kommet etter, men de aller fleste velger 100 prosent DRG-finansiering. Det bør også Norge vurdere å innføre, sier Brekke.

Større studie i vente

Forskeren mener at det er svært viktig å studere effektene av sammenslåinger og nedleggelser av sykehus.

- Sykehussektoren er en stor del av økonomien og representerer et omfattende velferdstilbud. Folk protesterer mot sykehussammenslåinger, og nedleggelser vekker mye følelser, men disse følelsene har en substans, og det er snakk om mer enn lokalpatriotisme.

Hvis en fusjon innebærer at hele eller deler av sykehuset må legges ned, og du ikke kan dokumentere høyere kvalitet eller bedre kostnadseffektivitet, kan lang reisevei være det eneste du sitter igjen med.

- Det øker risikoen for uheldige hendelser. Hvilke argumenter sitter du igjen med da, spør Brekke, og avslutter:

- Så langt ser sykehusfusjonering ut som rene tapsprosjekter, men det er få studier av dette i Norge og derfor et stort behov for å se nærmere på det, mener helseøkonomiforskeren ved Institutt for samfunnsøkonomi.

FAKTA OUS
I 2009 ble Ullevål sykehus, Rikshospitalet, Radiumhospitalet og Aker sykehus slått sammen til ett gigantsykehus, Oslo universitetssykehus. Dette er Norges største innenlands bedrift med 20 000 ansatte og et budsjett på 17 milliarder kroner. OUS ligger under helseforetaket Region Sør-Øst, som har ansvar for sykehustjenester til befolkningen i Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder. Regionen har ansvar for spesialisthelsetjenester til 2,8 millioner mennesker

Artikkelen er hentet fra kommende utgave av NHH Bulletin