Kjernen i velferdsstaten

Da det amerikanske senatet på julaften gikk inn for helsereformen til president Obama, var det et historisk vedtak for det amerikanske helsevesenet. At det offentlige i en rekke andre land sikrer sine innbyggere mot skader, sykdom og arbeidsledighet er en type velferdstiltak som går under betegnelsen sosialforsikring og har røtter helt tilbake til 1600-tallet. - Sosialforsikring er velferdsstatens kjerne, sier professor Kåre Petter Hagen.

18.01.2010 - Knut André Karlstad

Sammen med professor Fred Schroyen har Hagen skrevet en artikkel om helseforsikring i velferdsstaten.

- Historisk startet dette i Europa og England i begynnelsen av 1600-tallet med fattiglovgivningen - Poor Law Act - i 1601. Man skulle ta vare på de fattige og syke. Det var en milepæl. I Norge fikk vi fattiglover først på midten av 1800-tallet, forteller Hagen.

Neste milepæl kan knyttes til Tyskland på slutten av 1800-tallet, og Otto von Bismarck, som lanserte og lovfestet idéen om sosialforsikring.

Dette skulle være en forsikring mot inntektsbortfall for industriarbeidere, og behovet for dette vokste frem med industrialiseringen. Ordningen ble finansiert ved at arbeiderne betalte selv en del av lønna inn til et forsikringsfond.

- Det var fremveksten av industrisamfunnet som motiverte dette. Etter hvert som industrisamfunnet vokste frem, ble man mer sårbar mot inntektstap i forhold til selvbergingssamfunnet, sier Hagen.

Professor Kåre Petter Hagen.

Velferdsstaten ingen norsk oppfinnelse

I Storbritannia lanserte Beveridge-rapporten under krigen ideen om universalitet, ved at staten ble ansett å ha et ansvar overfor alle borgere når det gjelder å sørge for en garantert minsteinntekt og grunnleggende helse- og omsorgstjenester både for yrkesaktive og yrkespassive.

I Norge satte innføringen av Folketrygden på slutten av 1960-tallet i hovedsak sluttstreken for utviklingen av sosial-forsikringssystemet i Norge.

- Velferdsstaten er altså ikke en norsk, men en europeisk oppfinnelse, slår Kåre Petter Hagen fast.

I hovedtrekk kan en si vi har tre ulike velferdsstatsmodeller: Den minst omfattende er den anglo-amerikanske, med hovedfokus på å avhjelpe fattigdom og nød, men med mindre vekt på omfordeling.

Den andre er den kontinentale der rettigheter er knyttet til inntekt med hovedfokus på inntektssikring, og hvor familien forutsettes å ha en viktig rolle som velferdsforsørger. Staten trer inn først når familien svikter sine omsorgsoppgaver.

Den tredje og mest omfattende velferdsstatsmodellen er den skandinaviske (inklusive Nederland) der både sosialforsikringssystemet og skattesystemet har utjevning som mål. Ytelsene er i hovedsak rettighetsbaserte og universelle og i stor grad skattefinansierte. Her har familien en mer underordnet rolle som velferdsforsørger, og ansvaret for en stor del av omsorgsoppgavene er da også overtatt av det offentlige.

Blir du syk av sykelønn?

Den skandinaviske modellen er omfattende, på godt og vondt. Ett problemområde innenfor forsikring - og spesielt sosialforsikring som i tillegg tar sikte på omfordeling - er såkalt moralsk hazard, eller adferdsbetinget risiko som en gjerne sier på godt norsk.

Gode velferds- og forsikringsordninger kan svekke publikums incitamenter til å forebygge sykdom eller redusere skaden man er forsikret mot. Debatten rundt den norske sykelønnsordningen den siste tiden er et godt eksempel.

- Fører for eksempel arbeidsledighetstrygd til flere arbeidsledige og brannforsikring til at det brenner mer? Har du full dekning, står du kanskje ikke alltid på tå-hev for å sikre deg mot brann, forklarer Hagen.

Helseforsikring kan også virke kostnadsdrivende.

- Når de som blir syke ikke betaler selv, kan regningen ofte bli større enn nødvendig. Du går som regel for det dyreste. Hadde du betalt selv, ville du kanskje vært mer nøktern. Legen, som i dette tilfellet er kontrolløren, er som regel på pasientens side. Hva er det som driver disse kostnadene knyttet til helseforsikring? Dyrere medisiner og utstyr. Alle vil jo ha det beste.

- En kan i et lengre perspektiv spørre seg om det ikke finnes en tilbakekobling fra helseforsikring til helsetilbudet. Man foretar hele tiden svært kapitalkrevende investeringer i utvikling av nye medisiner og nytt utstyr og forventningen om gode forsikringsordninger vil sikre en påregnelig framtidig etterspørsel etter medisiner og helseteknologisk utstyr, samtidig som nye, og kostbare muligheter til å behandle sykdom skaper større etterspørsel etter helseforsikring.

- Det blir på denne måten en vekselvirkning mellom mulighetene for behandling og kostnader knyttet til behandling. Produktutviklingen er vanvittig kostbar. Den farmasøytiske industrien vet at det offentlige forsikringssystemet betaler, så de får dekket sine kostnader. Det er ingen markedssjekk mellom behov og kostnad, sier Kåre Petter Hagen.

Bør være obligatorisk

Professoren understreker at artikkelen ikke tar noe politisk standpunkt, og at det heller ikke finnes noe fasitsvar i spørsmålet om hvor mye den enkelte borger selv bør bære av kostnader.

- Vi peker bare på at systemet har disse utfordringene og at de er vanskelige, sier han.

- Et annet spørsmål er hvorvidt forsikringen bør være privat eller offentlig. Den bør være obligatorisk for alle, slik at du ikke kan melde deg ut av den. Men det er ikke dermed sagt at den må administreres av det offentlige gjennom NAV.

Grunnen til at den bør være obligatorisk, er at dersom ikke forsikringen gjelder alle, vil man få problemer på grunn av såkalt ugunstig utvalg: At de som vet at de har en lavere risiko for sykdom enn gjennomsnittet, finner det lønnsom å trekke seg ut av ordningen.

Forsikringsselskapet vil dermed sitte igjen med en overvekt av personer som har større sannsynlighet for å bli syke eller uføre. Dette vil drive opp premien for de gjenværende. Et annet poeng med å ha flest mulig med i ordningen er risikoutjevningseffekten ved aggregering av usikre og uavhengig fordelte kostnader.

Denne effekten som ofte blir omtalt som "risk pooling", går ut på at når man samler de ulike risikogruppene, vil risikoen knyttet til gjennomsnittskostnad per hode bli mindre jo flere som blir med.

- Man kjenner jo risikoen knyttet til for eksempel død for hele befolkningen eller en bestemt aldersgruppe, men ikke dødsrisikoen til den enkelte. Når en samler risikoen i én gruppe, blir gjennomsnittsrisikoen lavere for gruppen enn for den enkelte. Blir mange nok med, holder det at man betaler en premie lik gjennomsnittskostnaden, men stående alene ville den enkelte måtte bære en betydelig kostnadsrisiko, forklarer Hagen.

At helse koster er det liten tvil om, og eldrebølgen som kommer i årene fremover gjør helseøkonomi til et viktig politisk tema.

I Norge bruker vi i dag i underkant av 10 prosent av brutto nasjonalprodukt (BNP) på helse. I USA bruker man allerede 16 prosent, og det til tross for at inntil Obamas helsereform blir gjennomført, har ca. 15 prosent av befolkningen ingen form for helseforsikring.

Professor Trond E. Olsen

Flere NHH-bidrag

Artikkelen til Hagen og Schroyen er et av kapitlene i en bok som kom ut i fjor, under navnet Et helsevesen uten grenser.

Professor Trond E. Olsen på Institutt for foretaksøkonomi er blant redaktørene. Boken har for øvrig flere NHH-bidrag, fra Kurt Brekke, Katarina Östergren og Trond Bjørnenak.

- Bakgrunnen for boken springer ut fra senteret Helseøkonomi i Bergen (HEB). Senteret er et samarbeid mellom UiB og NHH, med tilleggsinstitusjoner (SNF, for eksempel). Det er delvis et eget senter med faste ansatte, og delvis prosjekttilknyttede medarbeidere på institusjonene.

- Å være redaktør var veldig interessant. Det er alltid litt jobb å få det gjennomført, spesielt innen tidsfristene man setter seg, men stort sett har forfatterne vært medgjørlige, så det gikk i grunn veldig greit, sier Trond E. Olsen.